申诉人：______(基本情况)
申诉人______对______人民法院______年______月______日(______)___字 第___号______，提出申诉。
请求事项：
(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)
事实与理由：
(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)
此致______人民法院
附：原审___书抄件一份
申诉人：___________
____年_____月____日