（适用公民）
委托人：姓名 性别 年龄
职业 住所
邮政编码 联系电话
委托代理人：姓名 性别 年龄
职业 住所
身份证号码 律师证号码
邮政编码 联系电话
我不服（被申请人的具体行政行为），向（行政复议机关名称）提出行政复议申请一案中，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
委托人签字：
受委托人签字：
年 月 日
（反面）
委托人身份证明复印件：
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第二代身份证需正反两面复印 |
受托人身份证明复印件（受托人为律师的还应提交律师执业
执照和所在律师事务所出具的委托函）：
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第二代身份证需正反两面复印 |